Вернуть ответственность врачу

– Павел Александрович, как говорят эксперты, да и статистика это подтверждает, к ситуации с распространением коронавируса лучше всего оказались готовы страны, выстроившие свою систему здравоохранения по образцу советской, – Вьетнам, Куба, Северная Корея, Китай – и не отступившие от этих принципов. Один из них – чувство ответственности врача за результаты своей деятельности. Как с этим сегодня в России?

– Советская система здравоохранения имени Семашко была очень эффективна, мы победили множество инфекционных заболеваний. Но тогда и государство, и все отрасли экономики работали в режиме бескомпромиссной социалистической идеологии. Семья – а это ячейка общества – тоже строилась на основах идеологии и морали. Сознательность впитывалась с молоком матери, воспитывалась в школе. И это работало. А сейчас все поменялось. Если раньше придерживались принципа «один за всех, и все за одного», то сегодня все наоборот – «если не ты, то тебя». Люди изменились в корне. Изменился темп современной жизни, люди издерганы личными проблемами. Мы совсем не замечаем тех, кто рядом, порой даже близких. Все это сказывается и на медицинской отрасли. Врачи перегружены. Оплата труда, которая зачастую предлагается, несоизмерима с ответственностью, которую должен нести врач. И самое главное, в нашей системе нет комплексного подхода к лечению человека. Отсюда и безответственность, царящая вокруг. И будущий врач растет именно в этой среде. Поэтому мы и получаем то, что имеем. Но это на уровне этики.

На профессиональном уровне ответственность лежит на том, кто является субъектом права. В мире существует два подхода к организации системы здравоохранения – когда врач является субъектом права, и когда не является. Субъектом права является тот, кто получает лицензию. В России это юридическое лицо либо индивидуальный предприниматель. В нашем здравоохранении врач не субъект права. Поэтому ответственность за его профессиональную деятельность несет работодатель. В системе, где субъектом права является врач, лицензию получает именно он, а медицинская организация проходит аккредитацию на предмет того, что в ней созданы условия для качественного оказания определенных видов медицинской помощи. И врач как субъект права не привязан к медицинскому учреждению – если он понимает, что в созданных ему условиях он не может выполнять свою работу качественно, то всегда может сменить клинику на другую, поскольку врач несет профессиональную ответственность, причем только за свою часть – за медицину. Остальное – функция здравоохранения. У нас, к сожалению, зоны ответственности между медициной и здравоохранением не разделены. Поэтому медицина в российской системе здравоохранения получается профессионально безответственной.

– Для большинства российских граждан медицина и здравоохранение – это синонимы. А в чем, собственно говоря, различие?

– Здравоохранение – это система, которая формирует задание, а медицина – ее часть, исполнитель. Здравоохранение – это все, что лежит за порогом кабинета врача: создание условий для работы, организация приема, оборудование, технологии и т.д. А вот когда пациент переступает этот порог, начинается медицина, то есть врачевание, и вот здесь должна быть зона профессиональной ответственности врача. Когда границы зон ответственности определены, здравоохранение стремится оснастить клинику всем необходимым, чтобы врач оказал помощь как можно лучше. А у нас не так. И это не лучшая из систем. Мы начали ее реформировать, ориентируясь на Запад, но берем оттуда лишь часть. При этом у нас нет долгосрочной программы развития здравоохранения, только различные проекты, рассчитанные на короткий период. Мы сегодня разрушаем и строим одновременно. Взять, к примеру, ту же оптимизацию. Я – за оптимизацию в здравоохранении. Действительно, нужно считать деньги, но надо уметь оптимизировать. Поэтому нам пора остановиться, определиться, чем занимается здравоохранение, а чем – медицина, все четко спланировать и начать выбираться из этой пропасти. И важным этапом на этом пути будет организация профессионального медицинского сообщества.

– С какой целью? И в каком формате оно будет работать?

– Нам необходимо создать профессиональное сообщество в виде саморегулируемой организации, которая будет нести ответственность перед пациентами за врачей, страховать их профессиональную ответственность, разрабатывать стандарты, разбирать жалобы, изучать сложные случаи, вырабатывать клинические рекомендации, предотвращать ошибки, вносить изменения, причем заниматься этим в ежедневном режиме, с оперативностью, недоступной приказам Минздрава. Когда такое сообщество появится, качественно изменится система подготовки и переподготовки медицинских работников.

Сейчас врачам навязывают то, что нам не нужно. Непрерывное медицинское образование, которое набирает обороты, направлено, скорее, на загрузку специально созданных учебных центров, чем на актуализацию знаний. Кроме того, российскому врачу некогда заниматься непрерывным образованием. Он работает на полторыдве ставки. Когда он будет учиться? В системе НМО врачи должны набирать баллы. Но кто-то их просто купит. На самом деле, кто и что будет преподавать, какие темы должны разбираться – все это должно исходить от врача, от нашей потребности. Врач должен учиться тому, что необходимо для лечения больных, а не тому, что требуется для получения сертификата.

Раньше у нас была интернатура – первый этап подготовки после института, вхождение в профессию. Были наставники. Сейчас этого нет. В стране сломали систему профессиональной подготовки, которая давала фундаментальный набор знаний, позволяющий быстро сориентироваться, когда возникает необходимость получить знания в новом направлении. Тесты, которые врачи сдают сегодня, напоминают мне ЕГЭ. В них нет мышления, а врач должен быть думающим. Обладать именно клиническим мышлением. Это одна из профессий, где нужно думать масштабно, дифференцированно, а у нас этого уже нет. Поэтому НМО – это не прогресс в обучении, а регресс. Ответственный врач сам учится тому, что ему не хватает для работы, и при этом не нужно заставлять его учиться. Вот когда всем этим будет заниматься профессиональное медицинское сообщество, тогда у нас и появится ответственная медицина.

– Что для этого нужно сделать в первую очередь?

– Профессиональное медицинское сообщество может быть организовано только тогда, когда соответствующий заказ сформирует государство, поскольку здравоохранение у нас на 95% государственное и финансируется из бюджета и внебюджетных фондов.

– Если для этого придется ломать систему, то она будет сопротивляться, и на выходе может получиться очередной монстр.

– Все можно сделать в рамках действующей системы, ничего не ломая. Можно начать с пилотного проекта на одном направлении – в стоматологии. В Удмуртии есть Ассоциация стоматологов. Это наше профессиональное сообщество, которое очень хорошо работает с системой частного здравоохранения. В системе государственного здравоохранения мы предлагаем создать стоматологическую корпорацию – хозяйствующий орган, учредителем которой выступит правительство республики. Его задачей будет распределение госзаказа на оказание стоматологических услуг в организациях, прошедших аккредитацию на соответствие качества услуг. Корпорация будет закупать услуги, в том числе в частных клиниках, которые будут взаимодействовать с корпорацией через ассоциацию. Расчет и распределение финансирования будут осуществляться на основе предварительно проведенного анализа реальной стоматологической заболеваемости в регионе.

Если мы реализуем этот подход и объединим в профессиональное сообщество государственную и частную стоматологию, то сможем извлечь очень большую пользу. Частная медицина – это огромный резерв для развития системы здравоохранения. Закупать услуги выгоднее, чем оснащать все государственные клиники дорогостоящим оборудованием для диагностики. Частник все равно купит его дешевле, а эксплуатировать будет с большей нагрузкой и, следовательно, с большей эффективностью. Кроме того, оборудование нужно обслуживать и ремонтировать, и частник здесь по определению более мобилен, потому что ему не нужно проводить конкурсы.

Если создать корпорацию, то Удмуртия на примере стоматологии может стать регионом, который продемонстрирует другой, более эффективный подход к организации медицины и даст пример всей России. Мы будем лечить пациентов, оказывая весь объем необходимой помощи, вылечивать, чтобы потом можно было заниматься профилактикой. Тогда это будет эффективно. При таком подходе через год полностью пролеченных пациентов станет больше, и государственных денег на лечение, соответственно, нужно будет меньше. А если лечить «по чуть-чуть», ни о какой профилактической эффективности для пациентов, экономической эффективности для государства говорить не имеет смысла. Сэкономленные при этом средства можно использовать для обучения кадров, осваивания новых технологий. Развитие – вот цель правильного использования денег.

– Сможет ли существующая система себя реформировать?

– Я считаю, что для этого есть возможности. Дело за принятием политического решения. Но прежде чем все это внедрить, нужно собрать за круглым столом всех, кто работает в сфере здравоохранения, врачей, которые имеют опыт работы в советской системе здравоохранения. Нужно все взвесить, изучить, просчитать, проработать на будущее и только тогда приниматься за реализацию проекта. Наша задача – создать условия, при которых на каждом этапе будет ответственность и ответственный. И каждый рубль достигнет своей цели. То есть дойдет до пациента.

Сергей Савинов